委託人_____________ 茲聲明委任並授權______________證券股份有限公司(以下稱貴公司)代理本人，依據臺灣證券交易所股份有限公司(以下稱證交所)「有價證券借貸辦法」及其相關規約章則辦理開立有價證券借貸帳戶，進行有價證券借貸定價交易、競價交易或議借交易，代為辦理代收代付借貸標的有價證券、借券保證擔保品、相關費用及標的證券權益處理等借貸事宜。委託人並聲明同意遵守下列條款：
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一、委託人同意與 貴公司間有關辦理有價證券借貸交易之委任事務與授權代理事項，悉以本委託書暨 貴公司與證交所簽訂之「有價證券借貸交易總契約」、證交所「有價證券借貸辦法」及證交所就有價證券借貸交易相關事項隨時訂定、公告及修正之規約章則作為規範依據。本委託書如經撤銷、解除或終止，非經 貴公司以書面通知證交所，對於證交所不生效力，委託人不得自行向證交所為之。
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二、委託人同意 貴公司依前條辦理有價證券借貸交易事宜，有代收代付有價證券、擔保品、相關費用及權益並有代為或代受各項意思表示及觀念通知之權。委託人同意 貴公司對委託人所為各項通知，得依本委託書上所載電話及地址以口頭通知或書面送達聯絡人；委託人指定之聯絡人、電話或地址有變更者，應主動以書面通知 貴公司，否則因此無法通知送達者，仍視為已通知送達。補繳擔保品之通知不受前項限制，貴公司得以面告、傳真或其他方式於任何時間、地點為之，其通知於發出時起對委託人發生效力。
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三、委託人同意並充分了解，借券人與出借人之定價交易及競價交易經證交所撮合成交者，借券人與出借人間有價證券借貸關係即屬成立生效，其相互間違約風險及履約風險控管係依「有價證券借貸總契約」、證交所有價證券借貸辦法及其相關規約章則，由證交所承擔之。借券保證之擔保品為讓與擔保，所有權移轉予證交所；借券人、出借人違反應履行義務或聲明事項時，應依約給付證交所違約金及負損害賠償責任，並由證交所承擔對借券人、出借人違約追繳或墊償等權利義務。
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四、委託人同意並充分了解，借券人與出借人應依雙方議定之議借交易條件釐清標的有價證券、借券擔保品、相關費用及權益給付決算義務，就借貸關係所生一切權利義務均應自行負責並承擔違約追償風險，證交所不負履約保證責任。出借人與借券人並應即委託證券商向證交所申報每筆議借交易條件，由證交所提供成交確認通知辦理標的有價證券撥付及返還事宜。
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五、委託人同意 貴公司得隨時將本人開戶、交易、庫存證券明細、策略性交易部位等相關資料交付證交所或供其查閱。並同意委託人違背有價證券借貸應履行義務或聲明事項時， 貴公司應即將違背情形函報證交所，配合證交所指示辦理相關事宜，並得解除或終止本委託書。
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六、委託人同意借券人應依照成交費率給付借券費用予出借人，並依證交所規定費率給付借貸服務費及手續費予證交所及 貴公司。 貴公司因受託辦理借貸支出之必要費用，負擔之必要債務或致受損害者，委託人同意加計法定利息償還之。委託人並同意 貴公司因受託辦理有價證券借貸交易或其他有價證券之委託買賣，所收取應交付本人之財物及本人應清償 貴公司之債務，得由 貴公司合併計算抵充；應支付本人之財物為有價證券者，貴公司得於本人清償債務完畢前予以留置。
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七、本委託書以中華民國法令為準據法。雙方間因本委託書所生紛爭，應依中華民國仲裁法於臺北市提付仲裁；倘因逾期未能達成仲裁判斷或一方擬撤銷仲裁判斷而有起訴必要時，雙方合意以臺灣______地方法院為第一審管轄法院。