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金融機構申請金融債券為櫃檯買賣，應檢具金融債券櫃檯買賣申請書(附表四)，載明其應記載事項，連同應檢附書件，向本中心申請。
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附表四
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金融債券櫃檯買賣申請書
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受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心主 旨：為本、局、行庫依法發行之金融債券，擬向 貴中心申請為櫃檯買賣，茲依證券商營業業處所買賣有價證券管理辦法及 貴中心有關章則之規定，檢具有價證券櫃檯買賣契約連同規定文件，送請 查核辦理。
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┌──────┬───────┬───────┬───────┐│金融機構名稱│ │財政部核准發行│ ││ │ │文號 │ │├──────┼───────┼───────┼───────┤│金融債券名稱│ │本次發行總額 │ ││ │ │ │ │├──────┼───────┼───────┼───────┤│本次發行面額│ │本次發行期次 │ ││ │ │ │ │├──────┼───────┼───────┼───────┤│本次發行日期│ │本次發行價格及│ ││ │ │利率 │ │├──────┼───────┼───────┼───────┤│本次發行償還│ │簽證機構名稱 │ ││期限及方法 │ │ │ │├──┬───┴───────┴───────┴───────┤│申請│ ││日期│中 華 民 國 年 月 日│├─┬┴───────────────────────────┤│附│一 財政部核准發行之證明文件影本二份。 ││ │二 董事會或常務董事會決議金融債券申請為櫃檯買賣之議事錄││ │ 影本二份。 ││ │三 公開說明書二份。 ││ │四 金融債券發行簽證契約影本二份；經簽證之金融債券樣張二││ │ 份。 (無實體發行者免附) ││ │五 無實體發行金融債券之證明文件。 (非無實體發行者免附) ││ │六 有價證券櫃檯買賣契約書五份。 ││件│七 其他必要之證明文件或資料。 │├─┴────────────────────────────┤│ 申請機構名稱： ││ 代表人： ││ 機構地址： ││ 電 話： │└──────────────────────────────┘