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公開發行公司申請股票為櫃檯買賣，應檢具股票櫃檯買賣申請書(附表一)，載明其應記載事項，連同應檢附書件，向本中心申請。
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公開發行公司得僅就其所發行之普通股或各種特別股向本中心申請為櫃檯買賣，股權分散之記名股東人數及其所持股份合計占發行股份總額之比率，分別按該櫃檯買賣股份種類之比率計核。
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公開發行公司就其所發行之普通股與各種特別股一併申請為櫃檯買賣者，其普通股及各種特別股申請櫃檯買賣股份面值總額分別應達新台幣一億元以上，且各均應符合股權分散之條件。
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公開發行公司依第三條之一所定要件申請股票為櫃檯買賣管理股票者，應檢具櫃檯買賣管理股票申請書(附表二)，載明其應記載事項，連同應檢附書件，向本中心申請。
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附表一
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股票櫃檯買賣申請書
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受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心副 本：財政部證券暨期貨管理委員會
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主 旨：本公司奉准公開發行左列股票，擬向 貴中心申請為櫃檯買賣，茲依證券商營業處所買賣有價證券管理辦法及 貴中心有關章則之規定，檢具有價證券櫃檯買賣契約連同規定文件，送請 查核辦理。
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┌──┬───────┬──┬─────┬──────────┐│公司│ │資本│登記資本額│新台幣 元││ │ │ ├─────┼──────────┤│名稱│ │總額│實收資本額│新台幣 元│├──┼────┬──┴─┬┴───┬─┴─┬────────┤│設立│ │變更登記│ │公司執│ ││日期│ │日期 │ │照字號│ │├──┼────┼────┼────┼───┼────────┤│股票│每股金額│發行股數│發行總額│發行日│最近一次核准公開││種類│ (元) │ (股) │ (元) │期 │發行文號 │├──┼────┼────┼────┼───┼────────┤│普通│ │ │ │ │ ││股 │ │ │ │ │ │├──┼────┼────┼────┼───┼────────┤│特別│ │ │ │ │ ││股 │ │ │ │ │ │├──┼────┼────┼────┼───┼────────┤│合計│ │ │ │ │ │├──┼────┴────┴────┴───┴────────┤│申請│ ││日期│中 華 民 國 年 月 日│├─┬┴───────────────────────────┤│附│一 現行公司執照影本一份。 ││ │二 最近一次主管機關核准股票公開發行影本一份。 ││ │三 證券業、金融業及保險業應檢送目的事業主管機關同意函一││ │ 份；科技事業應檢送其產品開發成功且具有市場性之評估意││ │ 見一份。 ││ │四 董事會決議股票申請為櫃檯買賣之議事錄影本一份。 ││ │五 公開說明書稿本 (含推薦證券商之評估報告) 二十五份及推││ │ 薦證券商填製之「股票初次申請為櫃檯買賣公開說明書稿本││ │ 審查表」一份。 ││ │六 書面會計制度、內部控制制度各一份。 ││ │七 「股票上櫃調查表」一份。 ││ │八 股權分散表及股東名簿 (內附各頁次股權分散彙總表) 各一││ │ 份。 ││ │九 申請公司歷年之股票送交證券集中保管事業測試通過之證明││ │ 書一份。 ││ │一0 有價證券櫃檯買賣契約五份。 ││ │一一 依規定委託指定機構集中保管股票之證明書或承諾書一份││ │ ；證券投資信託事業另檢附於股票櫃檯買賣期間內其送交││ │ 集中保管之股票維持不低於公司已發行股份總數百分之三││ │ 十之承諾書一份。 ││ │一二 申請公司之董事、監察人及持股百分之十以上股東如與他││ │ 人訂有股份買賣且附買回條件之協議者，在申請日仍屬有││ │ 效之協議書等相關資料各一份。 ││ │一三 申請公司就本股票櫃檯買賣申請書及其附件所載事項無虛││ │ 偽、隱匿之聲明書各一份。 ││ │一四 申請公司之董事、監察人及持股百分之十以上之股東參加││ │ 證券法規研習課程之證明文件一份。 ││ │一五 兩家以上推薦證券商之推薦書一份、評估報告工作底稿及││ │ 其無虛偽隱匿之聲明書一份。 ││ │一六 推薦證券商填製之「推薦證券商評估報告摘要」及「上櫃││ │ 審查準則第十條第一項各款情事審查表」各一份。 ││ │一七 推薦證券商評估報告工作分配表。 ││ │一八 股票承銷參考價格計算方式及申請時依主管機關訂頒之「││ │ 股票承銷價格訂定使用財務資料注意事項」訂定承銷價格││ │ 之說明書一份。 ││ │一九 經聯合會計師事務所簽證之最近二年度財務報告、關係企││ │ 業合併營業報告書、關係企業合併財務報表及關係企業間││ │ 之關係報告書、經會計師核閱之申請年度財務預測、會計││ │ 師專案審查公司內部控制所出具無保留意見 (一) 之審查││ │ 報告各三份且申請時已逾年度終結九個月者，應加送次一││ │ 年度經會計師核閱之財務預測三份；前述相關之會計師查││ │ 帳工作底稿、永久檔案及會計師填製之「會計師查核簽證││ │ 作業覆核表」一份。 ││ │二0 公開說明書稿本一份抄送財團法人中華民國證券暨期貨市││ │ 場發展基金會及公開說明書稿本電子檔上傳至該會網站 (││ │ http://efile.sfi.org.tw ) 之證明文件。 ││件│二一 其他必要之證明文件或資料。 │├─┴────────────────────────────┤│ 申請公司： ││ 法定代理人： ││ 本公司地址： ││ 電 話： │└──────────────────────────────┘