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本風險預告書係依據財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心「指數股票型基金及主動式交易所交易基金受益憑證買賣辦法」第三條第四項及「指數股票型基金及主動式交易所交易基金受益憑證辦理申購暨買回作業要點」第拾點第三項之規定訂之。
買賣及申購買回「○○○○○○○○指數股票型證券投資信託基金」（下稱○○○○○，代號：○○○○○○）受益憑證：
委託人買賣及申購買回受益憑證有可能會在短時間內產生極大利潤或極大的損失，於開戶前應審慎考慮自身之財務能力及經濟狀況是否適合買賣此種商品。在決定從事交易前，委託人應瞭解投資可能產生之潛在風險，並應知悉下列事宜，以保護權益：
○○○○○受益憑證因追蹤指數性質較為特殊，投資人投資前應詳閱公開說明書及發行公司網頁上所揭露相關風險事宜，以保障自身權益。
本風險預告書之預告事項甚為簡要，亦僅為列示性質，因而對所有投資風險及影響市場行情之因素無法逐項詳述，委託人於交易前，除已對本風險預告書詳加研讀外，對其他可能影響之因素亦須慎思明辨，並確實評估風險，以免因交易而遭受難以承受之損失。
本人業於委託買賣或申購買回上述ETF受益憑證前收受及詳讀本風險預告書，並經貴公司指派專人解說，對上述說明事項及投資ETF受益憑證之交易風險已充分明瞭，並明瞭在特定狀況下，會有淨值計算未能及時更新及交易價格出現折溢價等情況，茲承諾投資風險自行負責，特此聲明。
此致
證券股份有限公司
委 託 人： （簽章）
代 表 人： （簽章）
身分證統一編號或扣繳單位統一編號：
證券商解說人員： （簽章）
中華民國 年 月 日
（風險預告書一式二份，一份由證券商留存備查；另一份交由委託人存執）