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受文者：臺灣證券交易所股份有限公司
主 旨：本公司奉准公開發行股票擬在 貴公司上市，茲依證券交易法及
貴公司相關章則之規定，檢具有價證券上市契約連同規定文件，
敬請 惠予辦理。
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│申請公司│ │ │登記資本額│ │
│名 稱│ 股份有限公司│資本總額├─────┼──┤
│ │ │ │實收資本額│ │
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│公司設立│ │變更登記│ │ │
│登記日期│ │日期 │ │ │
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│申請上市│每股金額（元） │發行股數（股） │發行總額（元）│
│股票種類│ │ │ │
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│普通股 │ │ │ │
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│特別股 │ │ │ │
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│合計 │ │ │ │
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│申請日期│中華民國 年 月 日 │
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│上市前公│除作為證券承銷商穩定承銷價格之過額配售外，全數係現│
│開銷售股│金增資發行之股票。（屬特殊行業而得以公司已發行股票│
│票之來源│或現金增資發行新股辦理承銷者，應另行敘明） │
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│備 註│ │
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│附│壹、必要書件：（提出股票上市申請時應檢附之書件） │
│件│一、現行公司登記證明文件一份。 │
│ │二、最近三年內主管機關核准公開發行函件一份（免提報審議委│
│ │ 員會審議之股票申請上市案件免檢送）。 │
│ │三、證券業、金融業、保險業及專營期貨商，應檢送目的事業主│
│ │ 管機關之同意函（金融業及保險業，如其股票前依櫃檯買賣│
│ │ 中心證券商營業處所買賣有價證券審查準則第三條規定在櫃│
│ │ 檯買賣中心上櫃買賣前已取具者，得免再提供）。 │
│ │四、經董事會或股東會決議有價證券上市之紀錄一份（印章應重│
│ │ 行鈐蓋）。 │
│ │五、有價證券上市契約五份。 │
│ │六、依主管機關訂頒之財務報告編製準則規定編製並經聯合會計│
│ │ 師事務所簽證之最近二個會計年度與最近期財務報告（公營│
│ │ 事業依審查準則第7條第1項規定辦理）各六份，且須經符合│
│ │ 證券交易法第十四條第三項規定之人員簽名或蓋章，並出具│
│ │ 財務報告內容無虛偽或隱匿之聲明書一份；前述相關會計師│
│ │ 查帳工作底稿、永久檔案及會計師填製之「會計師簽證作業│
│ │ 覆核表」一份（免提報審議委員會審議之股票申請上市案件│
│ │ 得免檢送會計師查帳工作底稿及永久檔案，交易所視審查需│
│ │ 要另行調閱之）。 │
│ │七、申請公司申請當季及次一季之財務預測資訊（交易所視審查│
│ │ 需要調閱之）。 │
│ │八、會計師專案審查公司內部控制之審查報告六份。 │
│ │九、證券承銷商之「股票上市評估報告」十八份、其工作底稿、│
│ │ 評估項目工作底稿索引表及所載事項無虛偽、隱匿之聲明書│
│ │ 一份（免提報審議委員會審議之股票申請上市案件除上市審│
│ │ 查準則第九條評估工作底稿外，得免檢送其餘工作底稿及評│
│ │ 估項目工作底稿索引表，交易所視審查需要另行調閱之）。│
│ │十、證券承銷商填製之「上市審查準則第九條第一項各款情事審│
│ │ 審查表」一份。 │
│ │十一、公開說明書稿本十八份及公開說明書稿本電子檔上傳至主│
│ │ 管機關指定之資訊申報網站（http://sii.tse.com.tw） │
│ │ 之證明文件一份。 │
│ │十二、律師填製之「發行人申請股票上市法律事項檢查表」一份│
│ │ 、其工作底稿，以及律師與申請公司所出具其彼此間並無│
│ │ 前開檢查表之填表注意事項四所列情事之聲明書各一份。│
│ │十三、股權分散表書面一份，附同股權分散達於規定標準之承諾│
│ │ 書一份。 │
│ │十四、申請公司與證券承銷商共同訂定承銷價格之依據及方式之│
│ │ 說明書一份。 │
│ │十五、申請公司就本股票上市申請書及其附件所載事項無虛偽、│
│ │ 隱匿之聲明書各一份。 │
│ │十六、股票集中保管承諾書一份。 │
│ │十七、無實體發行有價證券（包括普通股、特別股、公司債、可│
│ │ 轉換公司債、附認股權公司債、交換公司債等）之登錄相│
│ │ 關作業證明文件一份。 │
│ │十八、初次掛牌上市公司產業類別檢核表。 │
│ │十九、申請公司之董事及持股百分之十以上股東如與他人訂有股│
│ │ 份買賣且附買回條件之協議者，該等於申請時仍屬有效之│
│ │ 協議書及相關資料各一份。 │
│ │二十、申請公司就公司治理運作情形自我評量並填製公司治理自│
│ │ 評報告一份（出具外部獨立客觀機構之公司治理評量報告│
│ │ 者免附）。（自96年10月1日起實施） │
│ │二十一、承諾於上市掛牌前設置公司中文網站。（送件時已設置│
│ │ 公司中文網站者免檢送） │
│ │二十二、申請公司、證券承銷商、律師及會計師所出具之誠信聲│
│ │ 明書各一份。 │
│ │二十三、申請公司出具載明「將電子方式列為股東表決權行使管│
│ │ 道、採候選人提名制度選出董事暨設置審計委員會」內│
│ │ 容之公司章程一份。 │
│ │二十四、申請公司為其董事投保責任保險之相關證明文件一份。│
│ │二十五、內部人名單及持股情形一份。 │
│ │二十六、臺灣集中保管結算所股份有限公司所出具申請公司專業│
│ │ 股務代理機構或股務單位之辦理股務人員與設備最近三│
│ │ 年度皆符合「公開發行股票公司股務處理準則」且無逾│
│ │ 期未改善情事。 │
│ │二十七、申請公司之負責人、董事及持股百分之十以上股東業已│
│ │ 參加證券法規研習課程暨其董事於申請日最近一年內業│
│ │ 進修公司治理相關課程三小時之證明一份。（公營事業│
│ │ 及上櫃公司不適用） │
│ │二十八、申請公司出具之自行編製財務報告評估表，或提升自行│
│ │ 編製財務報告能力計畫書一份。（自105年起實施） │
│ │二十九、其他必要之證明文件或資料。 │
│ │貳、備供查閱書件：（交易所視審查需要另行調閱之） │
│ │一、公司書面會計制度、內部控制制度各一份。 │
│ │二、申請前第三年度經會計師簽證之財務報表及／或合併報表各│
│ │ 六份，暨相關會計師查帳工作底稿。 │
│ │三、證券承銷商輔導人員進修公司治理相關課程三小時之證明文│
│ │ 件一份。 │
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│申請公司： 股份有限公司 │
│代表人 ： （簽章） │
│公司地址： │
│聯絡人 ： 聯絡電話： │
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