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__________機構（以下簡稱發行人）依證券交易法第一百三十九條規定，
向臺灣證券交易所股份有限公司（以下簡稱證券交易所）為其奉准公開發
行之認購（售）權證申請在證券交易所上市，依同法第一百四十一條之規
定，暨證券交易所有價證券上市契約準則所規定事項，經雙方同意訂立本
契約，茲將雙方應行遵守之事項開列如下：
第一條 發行人依本契約申請上市之認購（售）權證相關事項：
┌──────────┬───────────────┐
│發行日期（增額發行請│ │
│填初次發行日期） │ │
├──────────┼───────────────┤
│增額發行權證簡稱（初│ │
│次發行免填） │ │
├──────────┼───────────────┤
│增額發行權證代號（初│ │
│次發行免填） │ │
├──────────┼───────────────┤
│種類 │ │
├──────────┼───────────────┤
│標的或組合 │ │
├──────────┼───────────────┤
│發行單位總數（增額發│ │
│行請填增額發行數量）│ │
├──────────┼───────────────┤
│行使比例 │ │
├──────────┼───────────────┤
│發行價格 │ │
├──────────┼───────────────┤
│存續期間 │ │
├──────────┼───────────────┤
│履約價格（點數） │ │
├──────────┼───────────────┤
│履約期間（或日期） │ │
├──────────┼───────────────┤
│其他發行條件 │ │
├──────────┼───────────────┤
│流動量提供者名稱 │ │
├──────────┼───────────────┤
│流動量提供者報價方式│ │
└──────────┴───────────────┘
上市認購（售）權證嗣後如因發行計畫內容調整或變更，其經證
券交易所同意後之認購（售）權證上市申請書所載之上市認購（
售）權證調整或變更事項，亦視為本認購（售）權證上市契約書
之一部分。
第二條 證券相關法令、證券交易所章則暨公告事項規定均為認購（售）
權證上市契約之一部分，發行人及證券交易所皆應遵守之。
第三條 發行人於上市契約生效後，應依「臺灣證券交易所股份有限公司
有價證券上市費費率表」所列上市費標準，於上市時向證券交易
所繳付認購（售）權證上市費。
第四條 證券交易所依據有關法令、證券交易所章則規定或基於其他足以
影響市場秩序或投資人權益之原因而認為有必要時，得對上市之
認購（售）權證予以變更交易方式或暫停交易，並應於執行後一
個月內報請主管機關備查；或予以停止買賣或終止上市，並報請
主管機關備查。
第五條 本契約一式五份，除一份檢送主管機關外，餘分由發行人及證券
交易所存執。
第六條 本契約應報請主管機關備查。
立約人
發行人：
代表人：
地 址：
臺灣證券交易所股份有限公司
代表人：
地 址：
中華民國 年 月 日